Черепно-мозкова травма

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) - сукупність контактних ушкоджень м'яких тканин голови, кісток черепа, речовини головного мозку і його оболонок, що збігаються у часі і мають єдиний механізм утворення. Частою її причиною є ДТП (інерційна травма). Значно рідше травма є наслідком побутових, спортивних або виробничих ушкоджень. ЧМТ здатна зачіпати будь-які структури ЦНС: біле і сіра речовина головного мозку, нервові стовбури і кровоносні судини, стінки шлуночків і ликворопроводящих шляхів, що обумовлює різноманітність характеризують її симптомів.

Діагностика

Діагноз ставиться на підставі збору анамнезу (підтвердження факту травми), результатів неврологічного огляду і аналізу даних інструментальних методів дослідження (МРТ і КТ).

Класифікація

Для оцінки тяжкості ураження використовують шкалу коми Глазго, в основі якої лежить оцінка неврологічної симптоматики. Шкала оцінюється в балах, число яких варіює від 3 до 15. На підставі числа балів ЧМТ класифікують за ступенями:

• легка - 13-15;
• середня - 9-12;
• важка - 3-8.

© guas - stock.adobe.com

За масштабами травмуючого дії ЧМТ може бути:

• ізольованою;
• поєднаної (поряд з пошкодженням інших органів);
• комбінованої (поряд з дією на організм людини різних травмуючих чинників); може бути наслідком використання зброї масового ураження.

За наявності пошкоджень м'яких тканин (шкіри, апоневрозу, ТМО) травма буває:

• закритою (ЗЧМТ) - видимих ​​пошкоджень немає;
• відкритої (ОЧМТ) - пошкоджені м'які тканини голови іноді разом з апоневрозом (можуть супроводжуватися переломами кісток склепіння або основи черепа; за походженням бути вогнепальними або невогнепальна);
• ЧМТ проникаючого характеру - порушується цілісність ТМО.

Закрита черепно-мозкова травма небезпечна тим, що пацієнт без видимих ​​пошкоджень рідко звертається до лікаря, помилково вважаючи, що «все обійдеться». Особливу небезпеку становить її локалізація в області потилиці в зв'язку з тим, що прогноз щодо крововиливів в задній черепній ямці найменш сприятливий.

З точки зору проміжку часу, що пройшов з моменту ЧМТ, для зручності вироблення тактики лікування ушкодження прийнято ділити на періоди (в місяцях):

• гострий - до 2,5;
• проміжний - від 2,5 до 6;
• віддалений - від 6 до 24.

© bilderzwerg - stock.adobe.com

У клінічній практиці

Травми головного мозку верифікують на:

Струс (Коммоція)

Симптоми зазвичай купіруються протягом 14 днів. Пошкодження може супроводжуватися настанням синкопальні стани від декількох секунд до 6 хвилин (іноді вказується максимальний час в 15-20 хвилин), з подальшою антеградной, конградная або ретроградною амнезією. Ймовірно пригнічення свідомості (до сопору). Струс може супроводжуватися порушеннями з боку вегетативної нервової системи: нудотою, блювотою, блідістю відкритих слизових і шкіри, порушеннями з боку серцево-судинної і дихальної систем (короткочасні коливання ЧДД і АТ). Може спостерігатися головний біль і запаморочення, загальна слабкість, липкий піт і відчуття шуму у вухах.

Можливі ністагм при крайніх відведеннях очних яблук, асиметрія сухожильних рефлексів і менінгеальні знаки, купирующиеся протягом 7 днів. Інструментальні дослідження (МРТ) при струсі патологічних змін не виявляють. Зміна патернів (моделей) поведінки, когнітивні порушення і зниження глибини сну можуть спостерігатися кілька місяців.

Забій (контузія)

Часто виявляється за механізмом удар-протівоудара (при різкому прискоренні і гальмуванні руху мозку внаслідок зовнішнього впливу). Клінічні симптоми визначаються локалізацією ушкодження і включають зміни стану психіки. Морфологічно підтверджується інтрапаренхіматозних крововиливами і місцевим набряком. Підрозділяється на:

• Легкий. Часто супроводжується втратою свідомості тривалістю кілька десятків хвилин. Загальмозкова симптоматика більш виражена, ніж при струсі. Характерні вегетативні порушення у вигляді коливань ЧСС та підвищення артеріального тиску. Симптомокомплекс купірується протягом 14-20 днів.
• Середній. Вегетативні розлади доповнюються тахіпное і субфебрилитетом. Маніфестує осередкові симптоми: окорухові і зіничні порушення, парези кінцівок, дизартрія і дизестезия. Регрес частіше відзначається після 35 днів.
• Важкий. У ряді випадків супроводжується переломами кісток черепа і внутрішньочерепними крововиливами. Переломи кісток склепіння зазвичай носять лінійний характер. Тривалість синкопального стану коливається від декількох годин до 1-2 тижнів. Різко виражені вегетативні порушення у вигляді значних коливань АТ, ЧСС, ЧДД і гіпертермії. Домінує стовбурова симптоматика. Можливі епіпріступи. Відновлення займає тривалий час. У більшості випадків воно неповне. Часто зберігаються порушення в руховій і психічній сфері, що є причиною інвалідності.

Дифузійна аксональное ушкодження

Травма білої речовини внаслідок дії сили срезиванія.

Характеризується помірною або глибокою комою. Різко виражений стовбурової симптомокомплекс і вегетативні порушення. Часто закінчується децеребрацією з розвитком апалічного синдрому. Морфологічно за результатами МРТ визначається збільшення обсягу речовини мозку з ознаками компримування третього і бічних шлуночків, субарахноїдального конвекситальной простору і цистерн підстави. Патогномонічні дрібновогнищеві геморагії в білій речовині півкуль, мозолистом тілі, підкіркових і стовбурових структурах.

© motortion - stock.adobe.com

Компресія

Зазвичай викликається швидко розвиваються набряком мозкової тканини і / або значним внутрішньочерепних кровотечею. Стрімке підвищення внутрішньочерепного тиску супроводжується швидким наростанням вогнищевих, стовбурових і загальномозкових симптомів. Характеризується «симптомом ножиць» - збільшенням системного АТ на тлі уражень серцевого ритму. При наявності внутрішньочерепної кровотечі може супроводжуватися гомолатеральнимі мідріазом. «Симптом ножиць» є підставою для проведення екстреної трепанації черепа з метою декомпресії мозку. Внутрішньочерепний крововилив по локалізації може бути:

• епідуральним;
• субдуральним;
• субарахноїдальним;
• внутрішньомозковим;
• вентрікулярную.

Залежно від типу пошкодженої судини бувають артеріальними і венозними. Найбільшу небезпеку становлять артеріальні внутрішньочерепні кровотечі. Найкраще крововиливи видно на КТ. Спіральна КТ дозволяє оцінити обсяг внутрішньочерепної гематоми.

Одночасно можуть поєднуватися різні види ушкоджень, наприклад, забій і вентрикулярное крововилив або додаткове пошкодження речовини мозку про відростки мозкових оболонок. Крім того, ЦНС може випробувати стрес викликаним травмою лікворних поштовхом.

П'ять станів хворих

У нейротравматології виділяють п'ять станів пацієнтів з ЧМТ:

Долікарська допомога

Якщо є підозра на епізод втрати свідомості потерпілий потребує екстреної транспортуванні в стаціонар, оскільки синкопе загрожує небезпечними для організму ускладненнями. При огляді потерпілого слід звернути увагу на:

• наявність кровотечі або ликвореи з носа або вух (симптом перелому основи черепа);
• становище очних яблук і ширину зіниць (односторонній мідріаз може бути наслідком гомолатеральнимі внутрішньочерепного крововиливу);
• фізикальні параметри (постаратися зафіксувати якомога більше показників):
  • колір шкірних покривів;
  • ЧДД (частота дихальних рухів);
  • ЧСС (частота серцевих скорочень);
  • АТ;
  • температуру тіла.

Якщо пацієнт знаходиться в несвідомому стані, щоб виключити западання язика і попередити можливі труднощі дихання. При наявності навичок можна висунути нижню щелепу вперед, розташувавши пальці позаду її кутів, а мова прошити ниткою і прив'язати до гудзика сорочки.

Наслідки і ускладнення

Ускладнення з боку ЦНС діляться на:

• інфекційні:
  • менінгоенцефаліт;
  • енцефаліт;
  • абсцес головного мозку;
• неінфекційні:
  • артеріальні аневризми;
  • артеріовенозні мальформації;
  • епісиндром;
  • гідроцефалія;
  • апалічний синдром.

Клінічні наслідки можуть носити тимчасовий або постійний характер. Визначаються обсягом і локалізацією альтерації. До них відносяться:

• Загальмозкова симптоматика - головні болі і запаморочення - викликана порушенням іннервації ТМО, альтерацією вестибулярного апарату або мозочкових структур, стійким підвищенням внутрішньочерепного і / або системного АТ.
• Виникнення патологічних домінант (гіперактивності нейронів) в ЦНС, які можуть проявлятися судорожними припадками (посттравматичним епісиндромом) або змінами патернів поведінки.
• Симптомокомплекси, обумовлені пошкодженням областей, пов'язаних з руховою, чутливої ​​і когнітивної сферою:
  • зниження пам'яті, порушення орієнтації в часі і просторі;
  • зміни психіки і уповільнення психічного розвитку;
  • різноманітні порушення в роботі аналізаторів (наприклад, нюхового, зорового або слухового);
  • різні за площею зміни сприйняття чутливості шкірних покривів (дизестезії);
  • порушення координації, зниження сили і обсягу рухів, втрата набутих професійних навичок, дисфагія, різні форми дизартрії (порушення мови).

Порушення в роботі рухового апарату проявляються парезами кінцівок, значно рідше - плегии, нерідко супроводжуються зміною, зниженням або повною втратою чутливості.

Крім ускладнень, викликаних порушеннями в роботі головного мозку, патологічні зміни можуть носити соматичний характер і відбиватися на роботі внутрішніх органів внаслідок порушення іннервації. Так, при утрудненні ковтання їжа може потрапляти в трахею, можуть бути причиною виникнення аспіраційної пневмонії. Пошкодження ядер блукаючого нерва призводить до порушення парасимпатичної іннервації серця, органів травлення і залоз внутрішньої секреції, що негативним чином позначається на їх роботі.

Реабілітація

Адекватний комплекс реабілітаційних заходів безпосередньо позначається на результатах лікування і виразності посттравматичного неврологічного дефіциту. Реабілітація здійснюється під наглядом лікаря і групи профільних фахівців. Зазвичай це: невролог, реабілітолог, фізіотерапевт, ерготерапевт, логопед і нейропсихолог.

Лікарі прагнуть створити сприятливі умови для повернення хворого до нормальної життєдіяльності і купірування неврологічної симптоматики. Наприклад, зусилля логопеда спрямовані на відновлення функції мови.

Методи реабілітації

• Бобат-терапія - стимулює рухову активність завдяки зміні положення тіла.
• Войта-терапія заснована на спонуканні пацієнта робити спрямовані руху завдяки роздратуванню певних ділянок його тіла.
• Малліган-терапія - різновид мануальної терапії, спрямована на зниження тонусу м'язів і купірування больового синдрому.
• Використання конструкції «Екзарта», що представляє собою підвісні системи, призначені для розробки гіпотрофірованной мускулатури.
• Виконання вправ на кардиотренажерах і стабілоплатформе з метою поліпшення координації рухів.
• Ерготерапія - сукупність прийомів і навичок, що дозволяють пацієнтові адаптуватися до соціального середовища.
• Кінезіотейпірованіе - напрямок спортивної медицини, що полягає в накладенні еластичних клейких стрічок по ходу м'язових волокон і підвищують результативність м'язових скорочень.
• Психотерапія - спрямована на нейропсихологическую корекцію на етапі реабілітації.

фізіотерапія:

• лікарський електрофорез;
• лазеротерапія (має протизапальну і стимулюючу регенерацію дію);
• голкорефлексотерапія.

Лікарська терапія, заснована на прийомі:

• ноотропних препаратів (Пикамилон, Фенотропіл, Німодіпін), що поліпшують обмінні процеси в нейронах;
• седативних засобів, гипнотиков і транквілізаторів для нормалізації психоемоційного фону.

Прогноз

Визначається тяжкістю ЧМТ і віком пацієнта. У молодих людей прогноз більш сприятливий, ніж в осіб похилого віку. Умовно виділяють травми:

• малого ризику:
  • скальпована рани;
  • переломи кісток черепа;
  • струсу головного мозку;
• високого ризику:
  • будь-який вид внутрішньочерепної кровотечі;
  • деякі види переломів кісток черепа;
  • вторинні ушкодження речовини мозку;
  • ушкодження, що супроводжуються набряком.

Травми високого ризику небезпечні вклиненням стовбура головного мозку (СГМ) у великий потиличний отвір з компримування дихального і судинного центру.

Прогноз при легкому ступені зазвичай сприятливий. При середній і важкій - оцінюється за кількістю балів шкали коми Глазго. Чим більше балів - тим він сприятливіші.

При важкому ступені практично завжди зберігається неврологічний дефіцит, який є причиною інвалідності.

Дивіться відео: У Володимира Балуха важка черепно-мозкова травма, він досі без свідомості Геращенко (Лютого 2025).