У поняття суглоба кисті входять променезап'ястковий, среднезапястного, межзапястние і зап'ястне-п'ястно суглоби. Вивих кисті руки (по МКБ-10 код - S63) має на увазі вивих лучезапястного суглоба, який пошкоджується частіше за інших і небезпечний пошкодженням серединного нерва і сухожильной перемички. Це складне з'єднання, утворене суглобовими поверхнями кісток передпліччя і кисті.
Проксимальну частина представляють суглобові поверхні променевої та ліктьової кісток. Дистальна частина утворена поверхнями кісток зап'ястя першого ряду: ладьевидной, півмісяцевої, тригранної і гороховидной. Найчастішою його травмою є вивих, при якому відзначається зміщення суглобових поверхонь відносно один одного. Фактором травматизації є висока рухливість кисті, що обумовлює її нестабільність і високу схильність до травм.
Причини
В етіології вивиху провідна роль належить падінь і ударів:
- падіння:
- на витягнуті руки;
- під час гри в волейбол, футбол і баскетбол;
- під час катання (на ковзанах, лижах).
- заняття:
- контактними видами спорту (самбо, айкідо, бокс);
- важкою атлетикою.
- Травма зап'ястя в анамнезі (слабке місце).
- Дорожньо-транспортні пригоди.
- Професійні травми (падіння велосипедиста).
© Africa Studio - stock.adobe.com
Симптоми
До основних ознак вивиху після травми відносяться:
- виникнення різких болів;
- розвиток сильного набряку протягом 5 хвилин;
- відчуття оніміння або гіперестезія при пальпації, а також поколювання в зоні іннервації серединного нерва;
- зміна форми кисті з появою випинання в області суглобових сумок;
- обмеження обсягу рухів кисті і болючість при спробі їх здійснити;
- зменшення сили згиначів кисті.
Як відрізнити вивих від удару і перелому
| Вид пошкодження кисті | відмінні ознаки |
| вивих | Часткове або повне обмеження рухливості. Важко згинати пальці рук. Виражений больовий синдром. На рентгенограмі відсутні ознаки перелому. |
| забій | Характерний набряк і гіперемія (почервоніння) шкірних покривів. Порушення рухливості немає. Болі виражені в меншому ступені, ніж при вивиху і переломі. |
| перелом | Виражені набряк і больовий синдром на фоні практично повного обмеження рухливості. Іноді можливо відчуття хрускоту (крепітація) при русі. Характерні зміни на рентгенограмі. |
Перша допомога
При підозрі на вивих необхідно знерухомити пошкоджену кисть, надавши їй високе становище (рекомендується надавати підтримку за допомогою імпровізованої шини, роль якої може виконувати звичайна подушка) і використавши локально мішечок з льодом (лід необхідно використовувати протягом перших 24 годин після травми, прикладаючи на 15 -20 хвилин до ураженої області).
При накладенні саморобної шини її передній край повинен виступати за ліктем і перед пальцями. В кисть доцільно вкласти об'ємний м'який предмет (грудку тканини, вати або бинта). В ідеалі травмована рука повинна знаходитися вище рівня серця. При необхідності показаний прийом нестероїдних протизапальних засобів (парацетамол, Диклофенак, Ібупрофену, напроксен).
Надалі постраждалого слід доставити в стаціонар на консультацію до травматолога. Якщо з моменту травмування пройшло більше 5 днів, вивих називають застарілим.
Види
Залежно від локалізації пошкодження розрізняють вивих:
- човноподібної кістки (діагностується рідко);
- півмісяцевої кістки (зустрічається часто);
- п'ясткових кісток (переважно великого пальця; зустрічається рідко);
- кисті зі зміщенням всіх кісток зап'ястя, що знаходяться нижче півмісяцевою, в тильну сторону за винятком останньої. Такий вивих називається перілунарним. Зустрічається порівняно часто.
Напівмісячний і перілунарний вивихи зустрічаються в 90% діагностованих вивихів кисті.
Чрезладьевідний, а також справжні вивихи - тильний і долонний, обумовлені зміщенням верхнього ряду кісток зап'ястя щодо суглобової поверхні променевої кістки - зустрічаються вкрай рідко.
За ступенем зміщення вивихи верифікують на:
- повні з повним розбіжністю кісток суглоба;
- неповні або підвивихи - якщо суглобові поверхні продовжують стикатися.
За наявності супутніх патологій вивих може бути звичайним або комбінованим, при непошкоджених / пошкоджених шкірних покривах - закритим / відкритим.
Якщо вивихи схильні повторюватися більше 2 разів на рік, їх називають звичними. Їх небезпека криється в поступовому склерозуванні хрящової тканини з розвитком артрозу.
Діагностика
Діагноз ставиться на підставі скарг хворого, анамнестичних даних (із зазначенням на травму), результатів об'єктивного огляду з оцінкою динаміки еволюції клінічної симптоматики, а також рентгенологічного дослідження в двох або трьох проекціях.
Відповідно до прийнятого травматологами протоколу, рентгенографія проводиться двічі: до початку лікування і після результатів вправляння.
За даними статистики, найбільш інформативними є бічні проекції.
До недоліку рентгена відноситься ідентифікувати тріщину кістки або розрив зв'язки. Для уточнення діагнозу використовується МРТ (магнітно-резонансна томографія) дозволяє виявити переломи кісткової тканини, кров'яні згустки, розриви зв'язок, осередки некрозу і остеопороз. При неможливості застосування МРТ використовують КТ або УЗД, які є менш точними.
© DragonImages - stock.adobe.com
Лікування
Залежно від виду і ступеня тяжкості вправлення може здійснюватися під місцевою, провідникової анестезією або під наркозом (для розслаблення мускулатури руки). У дітей до 5 років вправлення здійснюється завжди під наркозом.
Закрите вправлення вивиху
Ізольований вивих зап'ястя легко піддається вправляння, яке виробляє хірург-ортопед. Алгоритм дій наступний:
- Променевозап'ястний суглоб розтягують, потягнувши передпліччя і руку в протилежних напрямках, після чого вправляють.
- Після вправляння при необхідності роблять контрольний рентгенографічний знімок, після чого на область травми накладають гіпсову фіксуючу пов'язку (від пальців кисті до ліктя), кисть встановлюють під кутом 40 °.
- Через 14 днів пов'язку знімають, переводячи кисть в нейтральне положення; якщо повторний огляд виявляє в суглобі нестабільність, виконують спеціальну фіксацію спицями Кіршнера.
- Кисть знову фіксують за допомогою гіпсової пов'язки на 2 тижні.
Успішне вправлення кисті зазвичай супроводжується характерним клацанням. З метою профілактики можливого здавлення серединного нерва рекомендується періодично перевіряти чутливість пальців загіпсованою руки.
Консервативне
При успішно проведеному закритому вправленні приступають до консервативного лікування, яке включає:
- Лікарську терапію:
- НПЗП;
- опіоїди (якщо дія НПЗП недостатньо):
- короткої дії;
- пролонгованої дії;
- міорелаксінти центральної дії (Мідокалм, Сирдалуд; максимального ефекту вдається досягти при їх поєднанні з ФЗТ).
- ФЗТ + ЛФК для пошкодженої руки:
- лікувальний масаж м'яких тканин;
- мікромасаж з використанням ультразвуку;
- ортопедична фіксація з використанням жорстких, еластичних або комбінованих ортезів;
- термотерапія (холодова або теплова залежно від стадії травми);
- фізичні вправи, орієнтовані на розтягнення і збільшення сили м'язів кисті.
- Інтервенційну (анальгетическую) терапію (в уражений суглоб вводяться препарати глюкокортикоидного ряду і анестетики, наприклад, Кортизон та Лідокаїн).
Хірургічне
До оперативного лікування вдаються, коли закрите вправлення неможливо через складність пошкодження та наявності супутніх ускладнень:
- при великих пошкодженнях шкіри;
- розривах зв'язок і сухожиль;
- пошкодженні променевої та / або ліктьової артерії;
- компримування серединного нерва;
- комбінованих вивихах з осколковими переломами кісток передпліччя;
- перекручуванні ладьевидной або півмісяцевої кістки;
- застарілих і звичних вивихах.
Наприклад, якщо у хворого травма терміном більше 3 тижнів, або вправлення було здійснено некоректно, показано оперативне лікування. У ряді випадків встановлюється дистракційний апарат. Часто вправлення суглобів кісток дистального ряду неможливо, що також є підставою для хірургічного втручання. При появі ознак компримування серединного нерва показано екстрене оперативне втручання. При цьому термін фіксації може становити 1-3 місяці. Відновивши анатомію кисті, ортопед імобілізує руку, наклавши спеціальну гіпсову пов'язку на строк до 10 тижнів.
Вивихи часто тимчасово фіксуються спицями (стрижнями або штирями, гвинтами і скріпами), які видаляють також в межах 8-10 тижнів після повного загоєння. Використання даних пристроїв називається металлосінтезом.
Реабілітація та ЛФК
Період відновлення включає:
- ФЗТ;
- масаж;
- лікувальну гімнастику.
© Photographee.eu - stock.adobe.com. Робота з фізіотерапевтом.
Подібні заходи дозволяють нормалізувати роботу м'язово-зв'язкового апарату кисті. ЛФК зазвичай призначається через 6 тижнів після травми.
Основні рекомендовані вправи:
- згинання-розгинання (вправа нагадує плавні рухи (уповільнені помахи) пензлем при прощанні);
- відведення-приведення (вихідне положення - стоячи спиною до стіни, руки з боків, долоні з боку мізинців прилягають до стегон; необхідно здійснювати рухи пензлем у фронтальній площині (в якій знаходиться стіна за спиною) то в бік мізинця, то в бік великого пальця кисті );
- супинация-пронация (руху представляють повороти кисті за принципом «суп ніс», «суп пролив»);
- розширення-зведення пальців;
- стискання кистьового еспандера;
- ізометричні вправи.
При необхідності вправи можуть виконуватися з обважнювачами.
Будинки
ФЗТ і ЛФК спочатку проводяться амбулаторно і контролюються фахівцем. Після того як пацієнт ознайомиться з повним комплексом вправ і правильною технікою їх виконання, лікар дає йому дозвіл займатися в домашніх умовах.
З лікарських засобів використовуються нестероїдні протизапальні засоби, мазі з дратівливим ефектом (Фастум-гель), вітаміни B12, B6, C.
Термін відновлення
Період реабілітації залежить від типу вивиху. Після певної кількості тижнів:
- полулунного - 10-14;
- перілунарного - 16-20;
- човноподібної - 10-14.
Відновлення у дітей протікає швидше, ніж у дорослих. Наявність цукрового діабету збільшує тривалість реабілітації.
Ускладнення
За часом появи ускладнення ділять на:
- Ранні (виникають в перші 72 години після травми):
- обмеження рухливості суглобових зчленувань;
- ушкодження нервів або судин (серйозним ускладненням є пошкодження серединного нерва);
- застійний набряк м'яких тканин;
- гематоми;
- деформація кисті;
- відчуття оніміння шкірних покривів;
- гіпертермія.
- Пізні (розвиваються через 3 доби після травмування):
- приєднання вторинної інфекції (абсцеси і флегмони різної локалізації, лімфаденіт);
- тунельний синдром (постійне роздратування серединного нерва артерією або гіпертрофованим сухожиллям);
- артрити і артрози;
- кальцифікація зв'язок;
- атрофія мускулатури передпліччя;
- порушення моторики кисті.
Ускладненнями полулунного вивиху часто є артрит, хронічний больовий синдром і нестабільність зап'ястя.
Чим небезпечний вивих у дітей
Небезпека криється в тому, що діти не схильні піклуватися про власну безпеку, здійснюючи велику кількість рухів, тому вивихи у них можуть повторюватися. Часто супроводжується тріщинами кісток, які при повторному пошкодженні можуть еволюціонувати в переломи. Це необхідно враховувати батькам.
Профілактика
З метою попередження повторних вивихів показана ЛФК, спрямована на зміцнення мускулатури кисті і кісткової тканини. Для цього також призначаються продукти, багаті Ca і вітаміном D. Необхідно вжити заходів, що знижують ризик падіння, а також виключити заняття потенційно травмогеннимі видами спорту (футбол, катання на роликових ковзанах). Електрофорез з лідазу і магнітотерапія є ефективними заходами профілактики розвитку тунельного синдрому.
